אצל חלק מהציבור, ישנה נטייה לחשוב שתפקידו של הרופא המרדים הוא פשוט לתת למטופל 'משהו שיעזור לו לישון', ולחזור בעוד כמה שעות ולעשות את הפעולה ההפוכה שתגרום לו 'פתאום להתעורר'. אבל המציאות היומיומית של המרדימים היא מאתגרת ומורכבת בהרבה ממה שאנחנו יכולים לדמיין לעצמנו בהכרה מלאה. מסתבר כי אין מרדים מיוחד שהתמקצע בהחדרת אפידורל ליולדת בחדר לידה, ומרדים אחר שמיומן יותר בניתוחים מסובכים.
"נדרש מהרופא המרדים לדעת ולבצע את כל הפעילויות של הרדמה והטיפול בהתאוששות הנחוצה. מבחינת ידע רפואי, זה אחד המקצועות שצריך להתמקצע על ספקטרום נרחב ביותר", מדגיש ד"ר פבלו בוקסנבוים ומדגים "הרדמה אצל מבוגרים, היא לא כמו להרדים ילד בן 18. מבחינה פזיולוגית ופסיכולוגית הגוף שונה; המינונים וספיגת הנוזלים שונים לחלוטין. גם רוב המערכות עובדות אחרת, אצל ילדים למשל ישנם מערכות שלא התפתחו עדיין", מסביר מנהל מערך ההרדמה במרכז הרפואי ברזילי.
מערך ההרדמה בברזילי. צילום: מורן נסים, צילום רפואי ברזילי
"הגיעה אלינו נערה בת 14 עם תסמונת מיוחדת, שאומנם לא פוגעת ביכולת הקוגניטיבית, אבל כוללת עיוותים בפנים, בעיקר באזור הפה ולסת, וכזו שמצריכה הרדמה מלאה", מתאר ד"ר בוקסנבוים את המורכבות הטכנית בהרדמה מול מטופלת שכזו. "היא עברה שחזור מלא של הפה, אבל בגלל המאפיינים של התסמונת, קיים קושי רב לשמור על דרכי האוויר שלה, וזה דורש המון מיומנות והשגחה בזמן החדרת צינור אוויר במהלך הניתוח." הוא נושם לרווחה וחש גאווה מהתוצאה הסופית. "מחשבתית, היא מודעת לנראות החריגה שלה, ובכל זאת, מביטה במראה ונאלצת להשלים עם מצבה. אם פעם הייתה רגילה לכעוס על כל העולם ולעמוד בפינה, כיום היא הפכה לאישה עצמאית, ובגיל 21 עובדת כפקידה בבנק. זו זכות להכיר ילדה עם מגבלה ולסייע לה, וכשחזרה לבקר אותנו בברזילי, התרגשתי כשניגשה ונתנה לי נשיקה. אני חש סיפוק אדיר לדעת שעזרנו לה בהתאוששות מהירה."
למרות המיומנות, להרדים זה מפחיד!
"זה מקצוע מרתק," משתף ד"ר בוקסנבוים, "תחשוב על זה, שאתה לוקח גוף של בן-אדם, מכין אותו נפשית ופיזית, מאפשר שיעשו את כל מה שצריך, ואז מחזיר אותו לחיים. זה מרגש אותי בכל פעם מחדש, גם אחרי כל-כך הרבה שנים ואחרי אלפי הרדמות". כששאלתי אותו, אם גם הוא כמנהל מערך ההרדמה, עדיין מפחד לקראת ביצוע הרדמה? הוא ענה בכנות, "בוודאי, במתח מתמיד. לאורך כל הניתוח אתה עם יד על הדופק לשמור על כל הפרמטרים, ולדאוג שהחולה יצא בצורה האופטימלית ביותר. לכן, חייב להתמקצע בתנאים השונים של הניתוחים. ישנם שלבים קריטיים שבהם אסור שלחולה ירד לחץ הדם. בניתוחי לב, אתה מניח את החולה לתרדמה עמוקה, וזקוק לתמיכה של מערכת הנשמה וחיבור למכונת לב-ריאות. תמיד, צריך להיות מוכן, אם בשלב מסוים הוא צריך לקבל נוגדי קרישה", ממשיך ד"ר בוקסנבוים את הקו המנחה של מצוינות שנחוצה למרדים.
"במילים אחרות, המרדים הוא תעודת הביטוח של החולה. ידעתם שבארצות-הברית, המרדימים עצמם נמצאים באחוז הגבוה ביותר לחלות בהתקפי לב".
"זה מרגש אותי כל פעם מחדש". ד"ר פבלו בוקסנבוים. צילום: מורן נסים, צילום רפואי ברזילי
לדבריו, ישנם ארבעה פרמטרים חשובים עליהם הוא שם דגש עיקרי: הכרה, חסימה של הכאב, רפיון או שיתוק של הגוף, והמשך הטיפול בכאב לאחר הניתוח. "מבחינתנו, התהליך מתחיל בשלב ההרדמה. כל חדר ניתוח חייב מרדים, כל שני חדרים צריך רופא משגיח. כידוע, הכאב הכי חד אצל המטופל – מורגש מיד אחרי הניתוח, בחדר התאוששות, כשנותנים חומרים לשיכוך כאבים. וצריכים אותנו גם בשלב הזה".
כל גוף עלול להתמכר
"בשביל שהתרופות המרדימות ישפיעו, הם נמצאות על הגבול הדק שעשוי לגרום תופעות לוואי לא רצויות" מסביר ד"ר בוקסנבוים, "מורפיום והרואין עובדים בקולטנים במערכות של המוח, צריך לדעת שנותנים אותם במינון ולפרק זמן מוגבל. הם קיימים בקולטנים, כי יש חומרים טבעיים כאלה בתוך הגוף שלנו. הם חשובים והכרחיים ביומיום, ועוזרים לנו להימנע מכאב. בלעדיהם, אנחנו עלולים למות. בזכותם, הגוף משחרר אנדרופינים ומשכך את הכאב. החומר משתחרר ועובד בקולטנים שלנו שאחראיים על הריגוש הפנימי שלנו. כמו למשל בספורט אקסטרים, כשספורטאי אומר: 'אני צריך אנדרנלין בגוף', או כמו התחושה המעולה אחרי פעילות מינית".
"גוף האדם מטבעו, הוא להיות חסכוני. אם אתה נותן לאדם חומר חיצוני, הגוף רואה שהוא מקבל, ואומר אני לא צריך לייצר. החומרים החיצוניים יודעים להשפיע, אבל הם גם בעלי תופעות לוואי חמורות. כשהגוף לא מייצר אנדרופינים, הוא דורש שיגיע גירוי. הקולטן דורש, הגוף לא יכול לייצר, ונכנס למה למצב של "קריז", מדובר בתלות כימית שמובילה לצורך בתסמונת גמילה. למשל, בחור רץ לבית מרקחת, ומבקש: 'ד"ר תן לי 'פרקוסט', אני לא יכול לתפקד!' ולאט-לאט הדרישה שלו למינון עולה, והוא זקוק יותר-ויותר לחומר. לא נעים, אבל ככה נולד הנרקומן. קחו לדוגמא את החומר 'פרופופול.' תרופה חזקה שגורמת לשינה טובה עד כדי הפסקת נשימה. כנראה זה מה שקרה לזמר מייקל ג'קסון, כשהרופא-חבר שלו, נתן לו את התרופה דרך הוריד, ללא השגחה צמודה. הרופא הלך רק לרגע לשירותים וכשחזר הוא כבר לא היה איתו".
לחצו כאן להורדת האפליקציה של "כאן דרום אשקלון" באנדרואיד
לחצו כאן להורדת האפליקצייה של "כאן דרום אשקלון" באייפון
האם קיימים מקרים חריגים בהם מרדימים משתמשים בסמים?
"קיימים שני סוגים של אנשים שמשתמשים בתרופות חזקות: יש את "הנרקומן" שאנחנו יצרנו ברפואה, באופן מלאכותי ומבוקר כמובן, ויש את הבחור שלוקח מנת סמים במסיבה, וקם עם כאבים. העובדה שאתה רופא, לא מונעת ממך להיות בלי בעיות חיים, חולשות או חסרונות, בדיוק כמו כל אדם", אומר המרדים הבכיר ובוחר את המילים הנכונות. "התרופות נמצאות בהישג ידם של הצוות הרפואי בכלל ואצל המרדימים בפרט. כמובן, יש רשימות של נרקוטיקה, לפי מספר סידורי כדי לעקוב אחריהם, ולוודא שאף אחד לא לוקח תרופות לשימוש עצמי. נכון, יש גם מקרים של שימוש חריג בהם נשלחים לשיקום באופן מידי", מזהיר, ד"ר בוקסנבוים, "ובמקרים חמורים עוד יותר, אנחנו נאלצים להסיט אותם לתחום אחר ברפואה תעסוקתית. מקום שלא יהיה בו שימוש בחומרים שהם עלולים להתמכר אליהם, ואף שוללים את רישיונם בתור מרדימים. במקרה כזה, אתה רוצה להרחיק אותם מהר מהמקור הממכר".
חשוב לציין, כי במרכז הרפואי ברזילי קיימת יחידה של גמילה מסמים שעובדת כבר 12 שנה בבית החולים. "אנחנו מפעילים שיטה יחודית שפיתחנו בברזילי ומטפלים באנשים בהצלחה רבה".
לרופא מקצוען מותר גם לספר 'בדיחות שחורות'
ד"ר בוקסנבוים משדר מקצועיות ורצינות רבה, ויחד עם זאת, לעיתים מעדיף לצחוק על האירועים, מבלי לפגוע בכבודו של אף מטופל או קולגה למקצוע, כמובן. "בחדר ניתוח, המרדים צמוד למנתח-כירורג, ומסייע ברמה כזו שלפעמים הוא גם עוזר לו לכוון את האור, כמו עובד תאורה טוב". המרדים הבכיר שנון ומלא הומור, ומשתף בבדיחה משולחן הניתוחים: "במהלך טיסה לסן-פרנסיסקו, דיילת רצה מבוהלת וצועקת 'האם יש רופא מרדים במטוס?' המרדים קם ומציג את עצמו. הדיילת לוקחת אותו למחלקת עסקים. הוא פוגש שם נוסע מכובד, שנשען לאחור בכורסה וקורא עיתון. המרדים לא מבין מה העניין. ואז הנוסע מציג את עצמו 'אני הכירורג', ומבקש, 'תעשה לי טובה, תנמיך לי את האור שלא יסנוור אותי'".
להנמיך את האור שלא יסנוור. ד"ר פבלו בוקסנבוים. צילום: מורן נסים, צילום רפואי ברזילי
ד"ר בוקסנבוים מתבדח ומוצא פנאי לעוד 'בדיחה שחורה' אחרונה ביחסיי הרופאים, "בין הרופאים יש מלחמת יוקרה, למי יש יותר או פחות מוח? אנחנו המרדימים, טוענים שלכירורגים אין הרבה מוח, כי הם צריכים רק מכניקה פשוטה בהפעלת שריר היד. לכן החלק החושב נמצא אצלנו", הוא מתלוצץ.
למה בכלל בחרת לבוא לפה?
ד"ר פבלו מרסל בוקסנבוים, 64, הגיע מהעיר מונטווידאו בירת אורוגואי, ב-1984 יחד עם אשתו, והתאקלם מהר מאוד בארץ. "כשהגעתי לישראל היה חוסר עצום של רופאים, והיתה שביתה ענקית של כל צוות הרפואה בארץ", הוא מתאר "כשהמאבק הסתיים, נחתם הסכם עבודה חדש עם הקהילה הרפואית והתקבלו כמות מסוימת של תקנים חדשים. אבל לא ממש ידעו איך לחלק את הרופאים, והכריזו על שנה של הקפאת תקנים. זה אומר שאי-אפשר היה להתקבל בשום מקום, חוץ מפתולוגיה והרדמה. חשבתי מה לעשות, מיד ידעתי פתולוגיה זה לא בשבילי. הרדמה? זה אומר סכנה של חדרי ניתוח, אבל זה לפחות שטח שאני מכיר טוב. אז אמרתי, נתחיל בהרדמה, כדי לחוש את המערכת והרפואה הישראלית, ואחר-כך נחזור למסלול שתכננתי לי בכירורגיה".
ללא ספק, סיפור העלייה של ד"ר בוקסנבוים מצייר את יכולתו לשרוד בתוך משבר קיים ולהשתלב בתוך מערכת חדשה לגמרי, ולהתמיד בה עד להצלחה. "כעבור שנה, במהלך התמחות שלי, נפתחו תקנים חדשים, והציעו לי לעבור לכירורגיה, אז חשבתי לעזוב. חברים קרובים אמרו לי: 'מה אתה מופרע? תישאר! כבר עברת שלב א'! וכך, לאט-לאט התאהבתי במקצוע ההרדמה".
"החלק החושב נמצא אצלנו". ד"ר בוקסנבוים. צילום: מורן נסים, צילום רפואי ברזילי
פבלו, גדל למשפחה של פליטי וניצולי שואה, שהגיעו לאורוגואי אחרי המלחמה. "גדלתי במדינה באווירה של יהודי ציוני, אני היחיד שעשה עליה מתוך ארבעת האחים שלי". אביו היה מנכ"ל של אחת מקופות החולים הגדולות, ודמות בכירה בתחום הרפואה באורוגואי, שנחשבה מפותחת בתקופה ההיא. גם שם, הוא יכול היה בקלות לצמוח ולהפוך לרופא בכיר. נדמה כי היכולת לזהות הזדמנות ולקפוץ עליה בנחישות, היתה טבועה בו עוד מילדות. "כשהייתי נער, שחקתי כדורגל מקצועי, בקבוצת 'ריסניג-קלוב'. היתה במועדון סדרה של פציעות, והעלו אותי מהנוער על בסיס של מקום פנוי. שיחקתי להנאתי עד שפרקו לי את הרגליים על המגרש. פרשתי בגיל צעיר מאוד, שהייתי בן 15, ומיד התחלתי ללמוד רפואה. הקפיצו אותי כמה כיתות והתקדמתי מהר בלימודים, ואז התחלתי התמחות בפנימית. הגעתי לישראל, ולמרות המצב הביטחוני של מלחמה תמידית, התאהבתי בהווי הישראלי. למזלי, ההורים שלי תמכו בי לעשות את העלייה הזו".
"ברזילי הוא הקידמה של האזור!"
"בשנת 1999 הגעתי לברזילי. הציעו לי לפתוח שירות חדשני שלא היה קיים פה – אשפוז יום כירורגי. הצליחו לשכנע אותי, ולקחתי את זה על עצמי כאתגר. וויתרתי על תפקיד משמעותי בבית-חולים בילינסון. במרכזים רפואיים גדולים, אין לך מה לבנות, אלא רק לשמור על הקיים. זה משעמם. פה באמת יש לי אתגר. הקמנו בברזילי מערך הרדמה מאפס, שכולל ניתוחים אמבולטוריים, כלומר ניתוחי יום, שאתה יכול לשחרר את המטופל באותו יום הביתה. היום הגענו ל-300 ניתוחים בשנה, בעבודה מסביב לשעות ובעזרת שלושה חדרי ניתוח בלבד".
איך עושים את זה?
"בזכות הרבה מחשבה, תכנון, שיחות עם מנתחים ומנותחים, ובשיתוף כל מערכת הכירורגיה. לפני 4 שנים, נפתח מכרז לניהול מערך ההרדמה, התמדתי וקיבלתי את המחלקה. כשהתחלתי את התפקיד פעלו במחלקה 14 רופאים, והיום פועלים בצוות כ- 30 מרדימים בשטח של -11 חדרי ניתוח. צריך להיאבק על תקציבים כדי להגדיל פעילות, ובכל זאת, הכפלנו את עצמנו".
הדרך לחדר המיון החדש. צילום: אורי קריספין
ד"ר בוקסנבוים, מתגאה במחלקתו ומציג את ההתקדמות הטכנולוגית שנעשית במרכז הרפואי ברזילי, "טכניקה אחת היא, חסימה עצבית- שמאפשרת לחדור לגוף עם מחט ולפעול ביעילות רבה יותר. בעזרת חומרי הרדמה מקומיים, הפעולה חוסמת את העצב שאחראי על התחושה באזור מסוים בגוף. התקדמנו המון, פעם זה נעשה לפי נקודות ציון ובאמצעות מישוש בלבד. במקרים רבים
בתהליך היית קרוב, אבל זה לא הספיק כדי להשפיע, ובפעמים אחרות, אתה עלול לפגוע בעצב ויכול לעשות נזק. בזכות החסימות האלה הצלחנו להעלות את אחוזי ההצלחה ב- 40%."
"אנחנו ברמה גבוהה מעל הרבה בתי-חולים". ד"ר בוקסנבוים עם צוותו. צילום: מורן נסים, צילום רפואי ברזילי
"בנוסף, אנחנו עושים שימוש במכשיר אולטרסאונד על-קולי שיוצר מהפכה בתחום ההרדמה. הוא מראה לנו את הורידים, העורקים והעצבים. נותן לנו 'עיניים' להסתכל בצורה לא פולשנית לתוך הגוף. לראות איפה אתה נמצא בכל שלב בתהליך. כמו כן, קיים מכשור בשם: 'נבו-סימולטור' – מחט עם חוט חשמל שמחובר למכשיר שנותן פולסים חשמליים, ובזכותו אחוזי הצלחה בניתוחים עלו עוד יותר".
מעבר לטכנולוגיה שמשתפרת ומסייעת, עוד ועוד בדיקות דורשות התערבות של מרדים מיומן. "בבדיקות MRI אסור לזוז במשך שעה. עם ילד זה קשה עוד יותר ויכול לקחת לפעמים שעתיים. אם הוא זז, זה לא אפקטיבי וצריך לחזור על אותה הפעולה שוב ושוב. בבדיקות קלסטרופוביה, צריכים להתמודד עם אנשים בריאים ושריריים שלפעמים צריך להחזיק בכוח". כאמור, ההרדמות מתרחשות גם מחוץ לחדרי הניתוח ובכל המרחב של אשפוז יום בברזילי: "בהרדמות לניתוחי ילדים, במחלקת הגסטרו, בחדר צנתורים בתמיכה וסיוע לקרדיולוג שמבצע צנתור, בצורך בהנשמה או אחרי החייאה. מטרתנו לתת תנאים אופטימליים לניתוח".
"צריך להיות משוגע כדי לבוא לפריפריה. אחד לוחמני שרוצה לעשות מהפכה!" מוסיף ואומר מנהל מערך ההרדמה, "כולנו רוצים רפואה טובה. הצוות הרפואי הצעיר חושב בצורה פרקטית, הם רוצים לעבוד ותוך כדי לבלות וליהנות מהחיים הטובים במרכז הארץ. איפה שיש פאבים והכל קיים וברור. אצלנו יש מה לבנות. המחלקה שלנו מאוד מגוונת מבחינת עדות, יש מספר מתמחים שהם עולים חדשים ממקסיקו. לדוגמא, אצלנו נמצא המתמחה הראשון מהעדה האתיופית, ד"ק דורון פקאדה, שעבר לאחרונה מבחן שלב ב', ובקרוב יקבל תעודת מומחה. יש לנו בחור מבריק, ערבי מחברון, בעל אישור מיוחד דרך מרכז פרס לשלום, שנשמור כמובן על שמו וכבודו. הוא גר במגוריי אכסניה בבית- החולים, ובסוף השבוע חוזר לביתו מעבר לגבול".
"ברזילי נמצא באזור מפתח שהולך וגודל. האוכלוסייה משפיעה על בית-החולים. יש מעל חצי מיליון תושבים שצריך לשרת מסביבנו. מגיע לכולם טיפול שווה, כולם משלמים אותו דבר בקופת חולים. עוד לפני הקמת ברזילי, לא היה בית-חולים בין ב"ש לתל-השומר. סוף-סוף יש הבנה בנושא, ואנחנו בתנופה אדירה. תחשוב על זה, אם תכניס משהו למיטה לא ראויה ומלאת חלודה, הוא לא ירצה לבוא גם אם תתייחס אליו יפה. עכשיו, המיון שלנו מפואר ברמה", אומר ד"ר בוקסנבוים, רגע לפני סיום ושוב מציב רף גבוהה של מקצועיות. "היום אנחנו ברמה גבוהה מעל הרבה בתי-חולים, וזה מגיע לאוכלוסייה שלנו. תמיד צריך להיות מוכן לקבל אנשים, ולשאוף להיות מתקדמים בעשרים שנים יותר מכל מערך ובית חולים אחר".
